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近两年来，笔者作为医疗机构的代理人处理了十几起医疗损害责任纠纷。笔者感觉医疗损害责任纠纷的诉讼比往年多了起来，患者的维权意识在加强，并且一旦患者起诉，医疗机构都或多或少有些责任，客观上对医疗机构及医务工作者提出了更好的要求；另一方面，患者不走医闹路线，通过诉讼，显得更加理性，依法维权，也是一件可喜的事情。

但是，医疗机构在应诉的过程中常常会自以为没有过错，更多的认为是患者乱起诉，无理要求，但是事实上，判决结果往往并不如医院所料。因此，笔者认为，一方面医疗机构确实存在一些诊疗不规范的情况，但是更多的是医疗机构在应诉方面似乎更注重实体，轻程序，对诉前司法鉴定重视不足、程序认知不够，以至于在诉讼中陷于被动。

笔者通过自己的执业经验谈谈几个问题和建议。

一、患者起诉或鉴定时，是否把所有曾经的诊疗机构都作为被告，如没有，医疗机构在鉴定前或鉴定时申请追加被告

最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释（法释〔2015〕5号）第七十三条规定：必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当依照民事诉讼法第一百三十二条的规定，通知其参加；当事人也可以向人民法院申请追加。人民法院对当事人提出的申请，应当进行审查，申请理由不成立的，裁定驳回；申请理由成立的，书面通知被追加的当事人参加诉讼。

另根据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者在不同的医疗机构接受治疗，但赔偿权利人未起诉患者就诊的全部医疗机构以致影响案件审理的，人民法院应当告知赔偿权利人起诉就诊的全部医疗机构；人民法院也可以依据职权追加赔偿权利人未起诉的其他医疗机构作为被告参加诉讼。已经作为被告的医疗机构向人民法院申请追加其他医疗机构为共同被告，经审查申请有理的，人民法院应当书面通知被追加的医疗机构参加诉讼。

由于患者的专业知识不足，常常以为自己的病情就是某家医院造成的，在起诉的时候仅仅起诉一家或部分医疗机构，而事实上，患者在多家医疗机构进行诊疗，前后的诊疗之间对患者共同造成了一个损害后果。如果不追加其他医疗机构，不由其他医疗机构提交患者所有的病例案，不足以还原全部的诊疗过程及真相，也不利于分清楚责任，造成一家机构承担过重的损害责任。而有些司法鉴定机构出于收钱等利益考虑，一旦做出鉴定都要会确定相应责任，可能会有些不公。

但是追加被告尽量应当在鉴定前或鉴定时提出。这个时间节点非常重要。虽然司法解释规定在诉讼中追加，事实上，作为代理人不妨把追加的时间提前。因为有些鉴定没有追加其他医疗机构，等鉴定意见书出来之后，再要追加法官是不允许的。而一旦驳回追加的申请，又没有针对驳回追加被告的上诉等救济途径。对于法官而言，如果追加可能涉及的审限就长了，甚至需要由简易程序转为普通程序，无形中增加了法官的工作量和拉长了诉讼时间。而且鉴定意见中常常也就是针对某家医疗机构的过错出具相应的意见，从形式上也并没有太大问题。但是却忽略了其他医疗机构的过错行为，造成某家医疗机构的责任过重。

因此，医疗机构在鉴定前或鉴定时申请追加共同诊疗机构为被告是很必要，而且要及时。

二、追加被告有助于查清患者过度医疗，将患者的全部损失进行一并处理

有些过度医疗是医疗机构造成的，而有些过度医疗是患者为了获取更大的赔偿造成的。有些医疗机构有乱收费的行为，或者给患者用了更加昂贵的药物或器械，而该医疗机构未参与到诉讼中来，作为被告的医疗机构就要承担患者的该项损失，对承担责任的医疗机构就大大不公了。如果把全部的医疗机构追加进来，便于法官查清事实，对此一并处理，也有助于患者认清事实，不至于把所有的责任和怨愤都由一家医疗机构来承担。比如，笔者就曾遇到一个案件，未被追加到诉讼中的医疗机构存在乱收费现象，明明只有四根钢板，却收取了六根钢板的费用。

三、追加被告有助于避免患者分别找多家机构索赔，造成实际赔偿数额大于其损失

有些患者采取各个击破的办法，对医疗机构分别采取行动，通过调解或者和解方法获得部分医疗机构的赔偿，再集中精力找某家医疗机构进行索赔。如果能够把几家医疗机构追加进来，一方面避免患者得到不合理的赔偿，另一方面也可以拆穿患者的伎俩，让法官认清楚事实，有利于法官的裁判。因为从法官的个人情感角度，大部分法官倾向于患者，让医疗机构多赔偿一些，有利于平衡彼此的矛盾和关系，这是有些法官办案的一种思路和方法。追加被告不仅有利于维护涉诉医疗机构的利益，也有助于遏制不正之风。

四、第三人侵权或患者自身病情与医疗过错的竞合，就患者扩大损失部分进行鉴定

很多医疗损害纠纷，事实上患者自身有相应的疾病或者患者来医院前就存在第三人侵权的伤情，而在医疗活动中，医疗机构存在了过错，造成了损害的加重，包括伤残程度的加重，营养期、护理期、误工期的延长。而患者在鉴定和诉求的时候，几乎一股脑儿地把所有的伤残和三期等其他损失算到某家医疗机构的头上。这是对医疗机构很不公的。而部分判决中，也未能将患者的伤残和因医疗过错造成的扩大的伤残部分予以区分。一般法官也不具备这样的分辨能力。以至于判决的时候，几乎不加以区分就全部算到医疗机构头上。这就需要医疗机构在鉴定的时候要及时提出鉴定事项，明确仅对扩大部分承担责任，也仅就扩大部分进行鉴定。

但是对于相关方面的鉴定，有些鉴定机构并不具备这样的鉴定能力，无法给出科学的、准确的意见。

五、司法鉴定过程及鉴定意见签收的问题

笔者在代理医疗纠纷案件时，很多鉴定机构或者法院鉴定仅通知医疗机构，而部分医疗机构不及时通知律师，自行去参与听证会。医疗机构的医生懂医学专业，但是对鉴定程序是陌生的，常常不能很好地处理、解答一些法律问题，也不能很好地为自己辩解。比如笔者曾代理一起医疗纠纷，患者见医疗没有成效，急于出院，主治医师就很快为其出具了出院小结等证明，把病例也给了患者及家属。在鉴定过程中，由于医疗机构出具的病例和患者出具的病例有不少的出入，医疗机构的病例也有不少后来添加的内容。而参加听证会的医疗机构人员竟然不会答辩。笔者后来看了相关内容，和医疗机构内部也开了讨论会议，认为虽然两份病例不同，但是由于添加的都是客观的检查部分，并不是随意添加的，也都是客观的内容，同时，考虑到患者急于出院还未来得及对病例进行完善。所以，一定要告知医疗机构收到鉴定通知要告知律师，同时在听证会之前，医疗机构内部也要重视，开会讨论相关问题。必要时，律师可以对处理医疗纠纷的相关人员进行培训。

对于鉴定意见书的签收，有些时候律师并没有时间，由医疗机构派人去签收鉴定意见书，但是，医疗机构人员并不清楚如不服，应当在规定时间内提出异议、意见，可以申请重新鉴定。常常等律师知道的时候，已经过了相应的期限。

编排/吴瑜

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