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在机动车交通事故责任纠纷等侵权责任纠纷中，时常会发生医疗费用中非医保用药是否赔付的问题，这个问题经过长期的实践已经基本解决，但随着医疗保险制度的发展，现在又出现了医保统筹基金支付费用问题是否应当扣除的新问题。

为什么说这个是新问题，因为以前医保报销是需要有一个先支付再报销的过程，即必须要病人先支付医疗费用，然后再持发票等到医保部分报销，现在则省去了这个步骤，医院在结算时，直接同医保中心即时结算，医保支付的费用，直接可在结算费用中扣除，发票上也会明确打出医保统筹基金支付多少、个人支付多少的字样。那么在对于这部分医保统筹基金已支付部分的费用，侵权责任人是否应当赔偿？

要明确侵权责任人赔不赔以及如何赔的问题，要解决以下几个问题：

1、医保统筹基金已支付部分的费用的性质是“垫付”还是“赔付”？

笔者认为，要判断医保统筹基金已支付部分的费用是否属于受害人实际损失，其前提是确认医保统筹基金已支付部分的费用是什么性质。

根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一） 应当从工伤保险基金中支付的；（二） 应当由第三人负担的；（三） 应当由公共卫生负担的；（四） 在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

根据上述规定可知，对于应当由第三人负担的费用，基本医疗保险基金原则上是不支付的，而包含机动车交通事故责任、提供劳务者受害纠纷等在内的侵权责任纠纷，均是应当由侵权人也即是上述规定所指的“第三人”负担，基本医疗保险基金是不予支付。但是上述规定第二款同时也规定了，在第三人不支付或者无法确定第三人时，医保要“先行支付”，并且支付后，有权向第三人追偿。

从《社保法》该条款的精神来理解“先行支付”，既然不属于医保基金的支付范围，则“先行支付”应当理解为“垫付”，既然是“垫付”则当然有权要回，该条款第二款即明确了追偿权。虽然仅明确了“有权向第三人追偿”，但并不是说就不能向受害人要求退回，在受害人未获得第三人赔偿时，当然是不宜向受害人要求退回的，但在受害人获得第三人赔偿后，社保部分应当是有权要求受害人退回“先行支付”部分的金额的。实际上各地也已经出现社保机构在获知受害人获得第三人赔偿后，通知受害人退回“先行支付”费用的情况。

基于以上分析，笔者认为，侵权责任纠纷中，医保统筹基金已支付部分的费用属于“垫付”，而不是“赔付”的费用。此时，医保统筹基金的垫付行为同亲友、公司、医院等主体的垫付行为并无太大区别，区别在于，医保统筹基金的社会保障性质要求其必须垫付，相对的赋予了其向第三人追偿的权利，以及必须在受害人获得赔偿时的才可通知返还的权利。

2、医保统筹基金已支付部分的费用，是否属于受害人实际损失？

有观点认为，医保统筹基金已支付部分的费用不属于受害人的实际损失，受害人的实际损失是其个人自付部分的医疗费用。也有观点认为，医保统筹基金已支付部分的费用，属于受害人的实际损失，受害人的实际损失就是发生的医疗费用，不论是否有部分获得医保统筹基金扣除。

笔者认为，认为受害人的实际损失是其个人自付部分的医疗费用，貌似有理，实则不然。从上文对于医保统筹基金已支付部分的费用的性质分析来看，该部分费用为垫付，如果受害人获得第三人赔偿，这部分费用也是要还的。受害人因为侵权事故发生的医疗费用即是属于受害人的实际损失，社保机构不过是暂时代替受害人（或第三人）承担了这部分的损失，不能片面的认为受害人暂时个人支付部分为就是实际损失。

试想，如果医保统筹基金已支付部分的费用不属于受害人实际损失，社保机构以什么基础来向第三人追偿？社保机构正是基于受害人发生医疗费用的实际损失才会有先行支付的行为，并以垫付行为来获得基于受害人实际损失向第三人行使法定追偿权的权利。

3、侵权责任人是否应当赔偿医保统筹基金已支付部分的费用？

解决了上述两个问题，是否应当赔偿医保统筹基金已支付部分的费用的问题就很好解决了，既然受害人已经发生的医疗费用属于受害人的实际损失，则侵权责任人应当赔偿医保统筹基金已支付部分的费用。

受害人发生的医疗费用，无论是否由医保基金支付，均属于其因侵权责任事故产生的实际损失，受害人按照国家规定参加医保并享有相应的待遇和保障并非减轻或免除侵权人赔偿责任的法定事由，不应从应赔偿的医疗费中扣减医保统筹基金已支付部分的费用。

4、关于医保统筹基金已支付部分，受害人是否可以作为提出赔偿的主体？

这个问题实际就是，受害人在获得医保统筹基金已支付部分的费用后，是否丧失向第三人索赔的权利，社保机构是否因为先行支付的行为而取得原属于受害人的权利。

笔者认为，基本医疗保险不同于财产保险，财产保险的对象为财产，保险人在赔付后可获得代为求偿权，受害人因此丧失向第三人要求赔偿的权利，而基本医疗保险其对象在于人的生命、身体健康，人的生命和健康是无法用价值来衡量的，因此人身类型的保险一般保险人也不能享有代为追偿前。但是基本医疗保险属于社会保险，社会保险也不同于普通商业保险，社会保险具有公益性、不以盈利为目的，因此国家立法保障社会保险机构垫付费用后向第三人的追偿权，对于此追偿权，笔者认为不属于代为追偿权，受害人并不因社保机构有权追偿而丧失向第三人要求赔偿的权利。社保机构享有的追偿权为社会保险法范畴内、行政管理性质的权利，受害人享有的索赔权属于侵权责任法范畴内的权利，两者并行不悖，均可以基于各自不同的权利向第三人提出，侵权责任人无论完成哪一项赔付，均可以构成对于侵权责任人追偿权和索赔权的消灭。

5、法院是否应当追加社保机构参加诉讼？

根据《民事诉讼法》第一百二十三条的规定，“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼”，只有在构成必要共同诉讼的时候，法院才应当依职权追加参加诉讼。必要共同诉讼是指当事人一方或双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，其特点在于共同诉讼的一方当事人对诉讼的标的有不可分的共同的权利或义务。社保机构和受害人对于侵权责任人的权利义务关系显然是可分的，社保机构可以单独提出诉讼，受害人也可单独提出诉讼，社保机构与受害人之间的关系也很明确，就是医保统筹基金已支付部分的费用，该费用金额具体明确，因此社保机构不属于法院依职权应当追加参加诉讼的主体。

当然，社保机构可以作为有独立请求权第三人申请参加诉讼，要求侵权责任人支付医保统筹基金已支付给受害人的费用。此种情形下，便于各方权利义务关系的一次了结。

较为妥当的做法是，法院在发现存在医疗费用中有医保统筹基金支付情形时，可以通知社保机构，是否申请参加诉讼由社保机构自行决定，社保机构申请参加诉讼的，可以合并审理。在社保机构不参加诉讼，且受害人就所有医疗费用提出赔偿要求的情形下，应合理支持侵权责任人赔付包含医保统筹基金已支付部分在内的医疗费用，并可以在判决论述中说明受害人应当退还社保机构相应费用。

编排/郗博鸣