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随着患者法律意识的增强，司法公正的不断推进，患者维权不断趋于理性，医患纠纷往往诉诸法律。而解决医患纠纷，法院没有相关医学专业知识，必须要进行相关的过错鉴定、因果关系及参与度鉴定，有了过错及因果关系后还要进行损害的伤残鉴定、营养期、误工期、护理期以及后续治疗费等鉴定。但是，关于鉴定方面，特别是过错、因果关系以及参与度有太多的专业知识以及相对复杂的程序，在本文中笔者试图从医患双方角度对法律法规以及实践中遇到的相关问题进行简单的归纳总结，以飨读者，希望对同行代理相关案件有所裨益。

一、鉴定方式的选择

根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二十条、二十一条规定，可以委托设区的市医学会进行医疗事故技术鉴定。而根据司法部《司法鉴定程序通则》，可以委托鉴定机构进行相关司法鉴定。

对于这两种鉴定方法各有特点，笔者针对实践经验总结，以下表格：

二、鉴定项目

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，可以鉴定的项目有：

(一)实施诊疗行为有无过错；

(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；

(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；

(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；

(五)患者损伤残疾程度；

(六)患者的护理期、休息期、营养期；

(七)其他专门性问题。

一般常见的鉴定项目有上述第一、第二、第四、第五、第六项。

而《医疗事故处理条例》，医学会具体的鉴定意见书会对以下问题做出鉴定意见：

1、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

2、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

3、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

4、医疗事故等级；

5、对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

可见医疗事故技术鉴定一般不涉及：医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；患者损伤残疾程度；患者的护理期、休息期、营养期；其他专门性问题。

三、多家医疗机构就诊问题、了解情况，是否追加、分清利弊

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。

患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。

对于患者在多家机构就诊，患者认为自己受到损害是由部分医疗机构造成的。有的患者缺乏相关医学知识，认识上会有偏差，可能就只起诉部分医疗机构；有的患者会认为更大型或者知名度更大的医院不存在过错，小医院或者地方医院有过错，只是感官上认识；也有部分患者慑于大型医院的影响力，而不愿意起诉大型名牌医院。当然也有患者分别起诉多家机构，获得多份赔偿。这往往是患者所考虑得问题。而患者的代理律师角度，由于律师在这医学方面往往比较孤立无援，同时起诉多家往往怕多面受敌。

而对于医方律师，如果医方明确知道过错不在自己一方，可能会建议院方追加其他医疗机构，但医方也可能会考虑同行的关系，不愿意追加。也可能受诉医方自己确实有过错，怕追加了其他医疗机构，其他医疗机构提出专业的关键问题，提醒了患方，让受诉医方显得被动，而不愿意追加。

因此，在这方面的权衡，确实是费思量的，一方面要考虑过错程度，另一方面也要考虑伤害程度，最重要要落实到赔偿数额方面。当然如果医方病历或治疗确实存在较大问题，医方也会考虑不扩大化处理。

四、鉴定材料准备（主要是病历）

鉴定前需要进行证据的质证，其实也就主要是病历的质证。因此，医方要及时完善病历资料。病历要及时归档。特别要注意的是患方是否复印了病历，是否进行了病历封存。律师可以依据《病历书写基本规范》审查医方病历是否规范书写。是否有相应的医护人员签名，病历完善时间等。

而病历的完善时间，比如《病历书写基本规范》第十七条规定入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。《病历书写基本规范》第二十二条(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

因此，病例记载的完整性和及时性是很重要的，未能在规定时间内完善病例，很有可能被认定为伪造、篡改病历。

病历资料一般至少复印三份（鉴定机构、法院、患方）除了病历资料，必要的时候还要提交检查的医学影像片、报告单，另外还要提交医院资质证书及当事医生的资质证书等。

开听证会的时候还可以提交相关文献资料，播放、展示相关影像资料。

五、审查鉴定机构资质

虽然一般鉴定需要通过法院进行鉴定检材的质证，而且鉴定机构是法院委托鉴定，但是律师也需要对相关的鉴定机构资质进行了解、审查，一般可以通过全国司法鉴定人和司法鉴定机构查询平台（http://www.sfjdml.com/web/）进行查询。通过该平台可以了解该机构的取得的资质有哪些，鉴定范围（是否超范围），机构年限、鉴定人资格、法院委托情况等。

六、陈述词书写

关于陈述词的书写是鉴定的重要内容，由于患方律师非医学专业，写起来非常费劲。但是，还是要尽力为之。患方律师可以先让患者去医院复印病历（要求加盖公章或者要求医患双方在场病历封存）或者提交门诊病历、报告单、片子之类的。然后询问患者或者患者家属具体治疗过程，通过患者或者患者家属切身感受来分析可能的问题所在，研究病历存在的问题，接下来就是查询相关文献资料，向相关行业专家请教。

而院方陈述词，一般由当事医生书写，必要的时候进行院内讨论。然而当事医生过于强调自己没有过错，有推脱责任的嫌疑。律师就需要理智清醒分析问题，既要听当事医生的意见，又不要过分轻信。

律师可以从以下几个方面审查：1、院方是否有资质，能否接诊？接诊有无过错；2、如没有相关资质接诊，是否及时转诊或者告知患者转诊；3、患者病情危重程度，疾病治疗难度，患者自身身体其它因素（如多种疾病、自身身体状况）；4、治疗方案选择、手术风险及并发症等因素是否告知患者或者家属，患者或者家属知情权、选择权；5、患者或患者家属是否配合治疗；6、手术是否顺利？手术差错问题；7、护理是否到位？术后处理；8、院方医疗条件，医院等级等客观因素，根据目前医疗条件尽到了义务；9、补充相关文献资料；10、病历存在瑕疵的解释等等。

七、参加鉴定的人员配备

一般可以由律师、当事医生以及院方医务科人员，一般不超过三个人。由当事医生主要陈述、解答，律师负责程序性问题，院方医务科人员做一些具体协调、沟通。

八、鉴定费负担

考虑到鉴定机构有一定的盈利性，建议在鉴定的时候，可以与患者、医方共同垫付鉴定费，这样有利于鉴定机构在鉴定过程中相对公平公正一些。当然，这只是个人建议，不意味着全部由患者垫付鉴定费就不公平或者不公正。另一方面也一定程度上缓和了医患矛盾。

综上，对于医疗损害责任纠纷的代理，无论是程序上要求，还是医学知识方面的涉猎，都对律师提出了相对专业的要求。

编辑/daicy