文/彭利 上海市海华永泰（重庆）律师事务所
本文首发于无讼APP，未经作者许可禁止转载。
向无讼阅读投稿，请将投稿文章发送至tougao@wusongtech.com
原文按：本文立足于司法实践，参考众多案例，以探讨受害人是否可以兼得商业保险金和损害赔偿金的问题，并就何种情形下可以兼得及其法理进行论述。
一、案情简要
侵权地：重庆
侵权人：A
受害人：甲某
2018年，甲某购买某意外伤害商业险。
2019年，A驾驶机动车将行人甲某撞伤，甲因此住院，花去医疗费10万元。
问题：
甲某向A主张侵权赔偿后，是否可以向保险公司主张A已赔偿的项目，即商业保险金和损害赔偿金是否可以兼得？
二、法律规定
《中华人民共和国保险法》（2015）
第四十六条 被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
根据上述规定，由于第三者导致伤残、住院等，作为被保险人或受益人的受害人有权向保险人主张保险金，同时也有权向第三者主张赔偿金。但是，由于上述规定属于《保险法》第二章第二节人身保险合同的内容，受害人可以兼得保险金和损害赔偿金的前提之一，是受害人已购买人身保险而非其他保险。
人身保险大致可分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险三种。与损害赔偿项目有关的保险包括1.意外伤害保险，其赔偿的项目涉及死亡、伤残、医疗、误工等；2.健康保险中的医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。那么，是否受害人只要购买了以上与损害赔偿项目有关的人身保险，就能够兼得保险金呢？
《健康保险管理办法》（2009）
第四条第二款 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
第四条第四款 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
根据上述规定，如果投保人购买的是费用补偿型的医疗保险，那么第三人已经支付的医疗赔偿金或基本医疗保险基金已经支付的医疗费用就可能没有办法向保险人主张相应的保险金了，因为费用补偿型医疗保险给付的保险金额是以被保险人实际支付的医疗费用金额为限，而第三人已经赔偿的或社保已经报销的费用不能算是被保险人实际支付的费用。因此，在医疗保险中受害人可能无法兼得保险金。
由此可见，上述问题的答案是否定的；同时，其答案也与费用补偿型保险责任的约定之性质有所联系。
那么，哪些人身保险，在哪些情形下，受害人能够兼得保险金呢？
三、司法实践
1.人身保险合同中，保险人承担费用补偿型保险责任的约定属于排除被保险人依法享有的权利，适用《中华人民共和国保险法》第十九条第（二）款的规定。
（2017）浙民申2231号案件认为，“其次，关于再审申请人是否应向被申请人支付意外伤害医疗保险金的问题。原审引用《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，认为被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。然而，再审申请人却在其提供的格式条款中排除了被保险人应享有的主要权利，因此该条款对被申请人不发生效力。故再审申请人的主张不能成立，原审判决适用法律正确。”
在这种情况下，受害人可以兼得保险金和损害赔偿金。
2.人身保险合同中，保险人承担费用补偿型保险责任的约定属于对保险责任范围的约定，不适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定。
2018苏民申2442号案件认为，“本案中，《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款》均约定‘本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任’。上述条款是保险人和被保险人就保险公司在何种情况下承担何种责任的约定，属于双方当事人对保险责任范围的约定，即仅对被保险人从其他途径取得的医疗费用补偿或赔偿之外的医疗费用依据合同约定进行补偿。因徐鑫怡发生事故产生的医疗费用已在另案中获赔，故其仍然向利安人寿盐城分公司主张附加学生幼儿意外伤害医疗保险金和附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险金，超出了合同约定的保险责任范围。一、二审法院对徐鑫怡的该项主张不予以支持，并无不当。关于徐鑫怡提出利安人寿盐城分公司因对上述条款未履行明确说明义务，应认定为无效的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：‘对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力’。该款系规定保险人对免除其责任的条款应负提示或明确说明义务，否则不发生效力。本案中双方争议的上述约定并非免责条款，而系对保险责任范围的约定，徐鑫怡主张利安人寿盐城分公司对此负有说明义务，并无法律依据。”
在这种情况下，无论保险人是否尽到提示和明确说明的义务，受害人均无法兼得损害赔偿金和保险金。
3.人身保险合同中，约定保险人承担费用补偿型保险责任的，属于保险人免责条款，适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定。
（2019）冀民申2063号案件认为，“关于合同约定对符合当地基本医疗报销范围的医疗费用，扣除免赔额和其他途径获赔的金额后乘以赔付比例的问题，该约定条款属于免责条款，申请人没有提供证据证明其履行了提示义务和明确说明义务，故该条款属于无效条款，对被申请人不发生法律效力。”
（2014）苏审二商申字第71号案件认为，“《中华人民共和国保险法》第十七条规定，‘订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。’由于紫金财保宿迁支公司对于格式的保险条款‘被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任’，未向魏从鹏作出明确的说明，该条款对魏从鹏不发生法律效力，紫金财保宿迁支公司不能依此保险中的条款主张免责。”
（2015）沪二中民六（商）终字第52号案件认为，“中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》规定了医疗保险按照保险金的给付性质可划分为费用补偿型和定额给付型。可见，昆仑健康保险公司将系争意外医疗费医疗保险定位于费用补偿型医疗保险，符合监管规定以及行业惯例，本院对此予以充分尊重。但是，由于系争意外医疗费医疗保险对医疗救治费用的赔偿金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分，实际上限制了被保险人依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定行使赔偿请求权，减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额。故系争意外医疗费医疗保险条款第六条中有关扣除被保险人通过其他渠道已经获得医疗费赔偿的约定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款，昆仑健康保险公司应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。”
（2017）渝01民终3619号案件认为，“其二，平安财险沙坪坝支公司认为，涉案保险合同中已经明确约定了不能重复受偿，但如前述，保险公司并未就该限制或免除己方责任的合同条款履行提示和说明义务，故该条款对双方当事人无效。”前文所述的“不能重复受偿”是指保险合同里明确约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。
在这种情况下，受害人是否可以兼得保险金和损害赔偿金，取决于保险人是否已尽到提示和明确说明的义务。若保险人没有尽到提示和明确说明的义务，则损害人可以兼得保险金和损害赔偿金，否则无法兼得。
四、笔者意见
根据以上司法实践，受害人能否兼得保险金的关键在于对费用补偿型保险责任的约定之性质和效力的认定。
1.有关保险人承担费用补偿型保险责任的约定，是否排除了被保险人或受益人依法享有的权利呢？其效力如何？
排除被保险人或者受益人依法享有的权利规定在《中华人民共和国保险法》第十九条第（二）项，即保险人提供的“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”格式条款无效。
本小节的论述将建立在“保险人承担费用补偿型保险责任”的约定是保险人提供的格式条款的基础上。那么该格式条款，是否排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利呢？
关于这个问题，其关键点在于对《中华人民共和国保险法》第四十六条的理解。
有观点认为，人身保险合同可以约定保险人承担费用补偿型保险责任，理由：首先，《中华人民共和国保险法》第四十六条并没有规定人身保险合同中不得约定保险人承担费用补偿型的保险责任；其次，根据《健康保险管理办法》第四条关于医疗保险可分为费用补偿型和定额给付型的规定，在医疗保险中保险人可以依合同约定承担费用补偿型保险责任。
然而，《中国保险监督管理委员会关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》第二条第四款规定，“人身意外伤害保险适用定额给付原则”。根据该规定，人身意外伤害保险适用定额给付原则，被保险人或受益人将获得保险合同中约定的死亡或伤残程度给付标准等来给付的全部保险金，不因第三人赔偿等原因而有所减少。若约定适用费用补偿原则，则排除了被保险人或受益人依法享有的获得全部保险金的权利。
根据上述规定，人身意外伤害保险中死亡和伤残赔偿项目无疑适用定额给付原则。但是，人身意外伤害保险中的医疗、误工等赔偿项目是否也适用定额给付原则呢？根据《健康保险管理办法》第二条第三款的规定，医疗保险的责任范围是医疗行为的发生，而医疗行为包括疾病、分娩和意外伤害行为引发的医疗行为。也就是说，意外伤害行为引起的医疗行为不仅是人身意外伤害保险的保险范围，还是医疗保险的保险范围。根据《健康保险管理办法》的规定，意外伤害引起的医疗行为可以适用费用补偿原则。那么由意外伤害引起的医疗行为到底适用何种原则呢？
笔者认为，这个问题的答案根据投保人与保险人签订的保险合同的性质确定。在同一性质的保险合同下，保险合同项下的理赔项目应适用同一理赔规则。若受害人购买的是一般的医疗保险，由意外伤害引起的医疗行为应当允许适用费用补偿原则。若受害人购买的是意外伤害保险的，则应当适用定额给付原则。实践中，有一种险种叫做意外伤害医疗保险，一般适用费用补偿原则。这种适用原则，实际上是将该保险定义为医疗保险而非意外伤害保险。实践中常常把这种保险作为意外伤害保险的附加险，并参照财产保险中附加险的性质将其独立于基本险即意外伤害保险之外，单独适用附加险即医疗保险的理赔规则。因此，在意外伤害保险中，医疗费用适用定额给付原则的仅仅是指意外伤害保险合同主合同对于医疗项目有所约定，并不包括附加医疗保险的医疗费用的赔付。
意外伤害保险中的误工、护理等赔偿项目，笔者认为应当适用定额给付原则，与医疗赔偿项目类似。那么在一般的误工、护理保险以及意外伤害附加误工、护理险（假设有）中，又适用何种原则呢？根据民事法律中法无禁止即自由的原则，笔者认为其适用原则由保险合同约定，即可以适用费用补偿原则。
小结
本小节问题的答案将因保险合同性质的不同而有所不同。
若投保人购买的是人身意外伤害保险，并约定保险人承担费用补偿型保险责任的，则该约定属于排除保险人或受益人依法享有的权利，根据第十九条第（二）项的规定该约定对被保险人或受益人无效，保险人应当支付意外伤害保险金，该保险金包括基础保险合同中已明确约定的全部赔偿项目即死亡、伤残、医疗、护理、误工等。
在这种情况下，受害人可以兼得意外伤害保险金和损害赔偿金。
若投保人购买的是一般医疗保险、护理、误工或意外伤害的附加险，因依法可以约定适用费用补偿原则，则在医疗保险合同中约定适用费用补偿原则的，不属于排除保险人或受益人依法享有的权利，不适用第十九条第（二）项的规定。那么，在一般的医疗保险、护理、误工或意外伤害的附加险中，这种约定的性质又是什么呢？其效力如何？受害人是否可以兼得保险金和损害赔偿金呢？
以上问题，笔者将在第2、3小节进行讨论。
2.费用补偿型保险责任的约定是否属于对保险责任范围的约定？效力如何？
江苏省高级人民法院在（2018）苏民申2442号案件中认为，约定保险人承担费用补偿型保险责任的，是属于对保险责任范围的约定，并非免责条款。
然而笔者认为，与保险人承担费用补偿型保险责任有关的约定，并非是对保险责任范围的约定。
保险责任范围的实质，是指保险人应当承担保险责任的范围。范围是指某种事务在某一限定之内，故保险责任的范围又可表述为，保险人在哪些情形下应当承担保险责任。
根据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，保险人应当承担保险责任的情形有：1.合同约定的事故的发生；2.被保险人死亡、伤残、疾病的发生；3.合同约定年龄、期限等条件的成就。下面，笔者将以一般的医疗保险为例进行相关讨论。
根据《健康保险管理办法》第二条第三款的规定，在医疗保险合同中，保险人承担保险责任的情形是合同约定的医疗行为的发生，即何种医疗行为的发生是医疗保险的责任范围。
然而，根据《健康保险管理办法》第四条第二款和第四款的规定，费用补偿型的保险责任的实质却是指，在约定的医疗行为发生后保险人应当支付的保险金金额。简单的讲，保险责任范围是指哪些情形保险人应当支付保险金，而费用补偿型保险责任则是指约定情形发生后保险人应当支付的保险金金额。两者的性质完全不同。
小结：
费用补偿型保险责任不能等同于保险责任范围。但此种约定的性质到底是什么呢？
3.费用补偿型保险责任的约定是否属于免责条款？
免责条款规定在《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，即“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
本小节的论述将建立在“保险人承担费用补偿型保险责任”的约定是保险人提供的格式条款的基础上，且仍以医疗保险合同为例。
《健康保险管理办法》
第四条第四款 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
根据上述规定，若医疗保险合同约定保险人承担补偿型医疗费用的，当医疗行为发生时保险人支付保险金的金额以被保险人实际发生的医疗费用金额为限，也就是说若被保险人的医疗费用得到第三人赔偿或支付的部分，保险人就可能不承担支付责任，其实质是变相免除了保险人在第三人赔付的医疗费用部分的支付责任。
因此，笔者认为医疗保险合同中的费用补偿原则的约定的实质就是免除保险人责任。对此，若保险人未尽提示和明确说明的义务，则该种约定对被保险人和受益人不产生法律效力，受害人可以兼得医疗保险金和损害赔偿金（医疗费用部分）；否则无法兼得。
总结：
在已经购买商业保险并如约交纳保险费用，且不存在保险人依《中华人民共和国保险法》第四十五条等规定不承担保险责任的情况下，受害人可以兼得保险金和损害赔偿金的情形：
1.保险合同的性质为人身意外伤害保险（保险金赔付项目：死亡、伤残，以及意外伤害保险基础合同约定的医疗、护理、误工等）；
2.保险合同的性质为人寿保险、一般医疗、护理、误工保险、意外伤害保险的附加险，合同约定保险金给付性质为定额给付型；
3.保险合同的性质为人寿保险、一般医疗、护理、误工保险、意外伤害保险的附加险，合同约定保险金给付性质为费用补偿型（格式条款），但是保险人没有就费用补偿型保险责任进行提示和明确说明
编辑/daicy
