文/章李 浙江鑫目律师事务所
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一 案情简介
1．2016年10月10日，患者因子宫平滑肌瘤入住被告医院手术治疗；
2．2016年10月12日，患者在被告医院行“腹腔镜下子宫全切+双输卵管切除”；
3．2016年11月1日，患者因术后持续阴道漏液在医院行膀胱镜检查，显示患者膀胱三角区左右有一瘘口，直径约1.0cm；
4．2016年11月2日至10日，患者在被告医院保守治疗；
5．2016年11月10日，患者入住上级医院，并在同月14日行“腹腔镜下阴道瘘修补术”；
6．2017年5月16日，患者因出院后持续尿急、尿频等症状，在术后约半年后在上级医院复查，膀胱功能检查显示：膀胱最大容量160ml，逼尿肌不稳定膀胱，膀胱感觉敏感等异常。
二 过错分析
此案属于手术导致的并发症，但是并不是所有的手术并发症都可以归责于医疗机构。因为在医疗行为中，由于疾病的固有风险，治疗时自然会导致某些并发症的发生，即使医疗机构尽到注意义务仍然难以避免。当然也存在医疗机构没有尽到注意义务导致手术并发症的情形，或者由疾病本身及医疗过失共同作用导致的手术并发症。故手术并发症的归责大致可以分为以下三种情形。
a)完全归责于患者自身：患者自身体质、疾病程度、疾病性质等原因，目前医疗技术对并发症的出现无法避免，即使医生个体技术再高，也有可能发生并发症，如阑尾炎手术后一段时间内可能发生肠道黏粘，而导致肠梗阻，此类并发症不可归责于医疗机构。如在（2014）卫民初字第601号民事判决中，患者因摔伤致股骨颈骨折在被告医院行“同种异体深冻右股骨近端置换术”后半年左右发生手术股骨头被吸收的现象，由于此并发症为该手术固有风险，为目前医疗技术所难以避免，故最终判决医院无需承担赔偿责任。以及在（2016）京03民终61号等案件中，亦是由于手术导致的某些并发症属于医疗固有风险，并非能够归责于医疗机构。
b)医患共同担责：并发症的发生是由于患者病情或体质因素和医疗过失因素共同导致，需要根据具体情形区分各自责任比例；如脑动脉瘤介入栓塞术中，便有发生脑动脉瘤破裂大出血的风险，有医事人员过失因素，如操控不当，但是该疾病性质自身亦有导致或增加动脉瘤破裂的风险，决定了并非医事人员能够完全控制和避免该风险的发生。如在（2013）鼓民初字第5356号民事判决中，患者在做髋关节置换术后发生了脑梗塞，这种手术并发症在老年患者当中的确难以预料和避免，但是由于被告医院存在术后对患者的血压管理存在过错，未关注和警惕患者低灌注的发生，故应当一定过错责任，最终法院参考鉴定意见判决医院承担20%赔偿责任。以及在（2015）嘉南民重字第5号等案件的手术并发症也是属于医患共同担责的情形。
c)完全归责于医事人员：此种情况主要表现为该类并发症在目前医疗技术水平下，这种并发症虽然在此类手术下可能发生，但是一般情况下不会发生，应当为目前医疗技术所能避免；或者该类并发症的发生并不能直接归责于患者自身疾病原因，以及患者对此并无控制力，则可以推定医疗行为具有过失，即推定手术操作过程中存在过失。如左肾手术误切右肾。比如在（2015）延中民一终字第57号民事判决中，患者因子宫肌瘤入住被告医院手术治疗，医疗机构医事人员在手术过程中损伤了患者的输尿管和膀胱。由于就目前的医疗技术水平，在医事人员尽到注意义务的情况下，子宫肌瘤手术中几乎可以避免损伤周围脏器为输尿管和膀胱，那么本案是可以推定医事人员在手术过程中没有尽到注意义务。最终法院根据鉴定意见判决医院承担全部责任。以及在（2014）南民一终字第00306号等案件中也是属于此类情形。
三 本案患者膀胱损伤属于上述哪种规则情形
目前医疗技术及文献表明，此并发症应当完全规则于医事人员的过失，而患者自身疾病无关，理由如下。
a)就患者自身而言，首先无泌尿系统结构性异常，亦无腹腔手术病史、不存在腹膜腔黏粘等异常情况，以及子宫肌瘤相对不大，手术记录中亦无“肿瘤或子宫推挤膀胱”等情形存在，也就是说膀胱损伤并发症在此手术中通常不会发生，同时亦有诸多文献表明（妇科腹腔镜手术并发症分析王玉；妇科腹腔镜手术十年的并发症分析彭超等），腹腔黏粘等异常情形，在妇科腹腔镜手术方可能导致膀胱损伤并发症的发生，而且概率极低，约低于1/4000，进一步作证了膀胱损伤在妇科腹腔镜手术下通常不会发生；
b)同时，手术是由医事团队进行，患者自始至终都是积极配合，履行了签字等相关义务，患者作为普通知识人员，当然对此并发症的发生不具有控制能力；相反医事人员作为专业知识技术优势方，对此完全具备可控制力和避免能力。
c)以及，通过无讼案例及中国裁判文书网等裁判文书检索平台发现类似案例的医疗过错鉴定意见主要体现为医院承担主要--全部责任。具体检索结果详见下表：
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页码 |
判例 |
鉴定机构 |
鉴定意见 |
病情简介 |
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1 |
吉林省医学会 |
冯雅珍医疗事故争议构成三级丙等事故，医方承担完全责任 |
冯雅珍因继发性痛经渐进性加重10年、发现子宫肌瘤4年，于2010年12月10日入住被告延边大学附属医院，住院后被诊断为子宫肌腺症、子宫肌瘤。2010年12月14日，被告对原告行腹腔镜下子宫及双附件切除术的过程中不慎损伤到膀胱及输尿管，故又对其进行了膀胱修补、输尿管再植术。 |
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2 |
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浙江省医学会 |
原告在被告处手术后发现左侧输尿管下段狭窄考虑与医方手术相关，医方存在过失，与患者目前损害后果存在一定因果关系；原告在被告处手术后的第三天（镇痛泵拔除后）出现腹股沟疼痛、左下肢活动受限、发热等表现，被告对此未予足够重视，未行左下腹部、盆腔CT等检查，未及时发现左侧输尿管下段局部病变，与原告目前损害后果亦存在一定因果关系。构成三级戊等医疗事故，被告承担主要责任。 |
原告于2012年11月14日因发现子宫肌瘤半年至被告处住院治疗。同月16日，被告对原告行全麻下子宫次全切除术。术后第三天即19日原告出现腹股沟疼痛、左下肢活动受限、发热等症状。B超检查显示左肾积水，KUB＋IVP（即腹部平片＋静脉肾盂造影）显示左输尿管中段局部梗阻。初步诊断为：左肾积水。9月6日，原告出院赴上海地区医院进一步治疗。
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3 |
延安市医学会 |
延安市中医医院在诊疗活动中存在的过失行为与患者的人身损害间有一定的因果关系，本例构成三级丙等医疗事故，延安市中医医院负本次事故主要责任。 |
原告因“子宫肌瘤”于2011年6月18日在被告延安市中医医院处住院治疗。入院后进行完善各项术前检查后，于6月21日进行全子宫切除术，术后原告出院。出院后，原告以被告医务人员在手术过程中存在失误导致原告膀胱破裂为由再次入院接受治疗，经过被告医务人员手术治疗无法治愈。后原告被转往西安交通大学第二附属医院接受治疗，经诊断为：阴道膀胱瘘。 |
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4 |
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湖南省龙人司法鉴定中心 |
根据临床统计，子宫全切导致膀胱阴道瘘症状最短的是术后3天，最长的15天以上。我们认为子宫全切术最常见的并发症是膀胱损伤膀胱阴道瘘，其次是输尿管及直肠损伤。本例鉴定虽不能准确认定膀胱阴道瘘症状表现时间，但是还是在术后近期发生的症状。在没有其他导致膀胱损伤造成膀胱阴道瘘的事实支持下，我们认为赵某某的膀胱阴道瘘的发生与新野县中医院对赵某某子宫全切手术存在因果关系，由于手术操作不细致造成膀胱损伤形成膀胱阴道瘘，其过错程度参与度应为100%。 |
原告赵某某患子宫肌瘤于2012年9月13日在被告新野县中医院实施子宫全切手术。出院后，因感到阴道流液不适，原告于2012年11月26日到新野县人民医院检查，发现形成膀胱阴道瘘。原告就在新野县人民医院住院治疗，实施膀胱阴道瘘修补术。 |
四 结论
1．妇科腹腔镜手术导致膀胱损伤的并发症在通常情况下不可能发生；
2．该并发症的发生不能直接归责于患者自身疾病如子宫肌瘤；
3．患者对该并发症的发生不具有控制力；
4．如果医事人员具备应有的医疗技术注意义务，该并发症可以避免；
5．综上，可以推定医疗机构在此次手术过程中存在过错，应当承担主要--全部赔偿责任。
6．损害后果评估：就目前患者已经行膀胱修补术（破裂口约1cm，修补术时周围部分膀胱壁切除），术后约半年后行膀胱功能检测，发现膀胱容量明显变小约160ml（正常膀胱容量300--500ml），并且膀胱出口梗阻、逼尿肌不稳定等轻度功能障碍现象。参照《医疗事故伤残等级鉴定标准》：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，构成三级丁等医疗事故，对应人身损害九级伤残。
编排/李九如
责编/孙亚超 微信号：elesun724