本文为作者向无讼阅读独家供稿，转载请联系无讼阅读小秘书（wusongyueduxms）

近年来，各地医疗事故频繁发生，有的甚至被诉诸刑事诉讼，引起了社会的广泛关注。譬如北京首例医生被控医疗事故罪、福建首例医生被控医疗事故罪等案件，一度甚嚣尘上，争议不断。

一、问题的引出

2007年3月18日上午8时许，无棣县车镇乡刘家邢王村村民李某某因患感冒，本村村医刘明涛为其诊治。刘明涛先后两次为被害人做青霉素皮试，对皮试结果判断失误，为李某某注射了青霉素及喘定。李某某注射青霉素后身体发青、呼吸困难，出现过敏反应。刘明涛在对李某某抢救时未使用主要抢救药物肾上腺素。之后，刘明涛跟随李某某亲属将李送往无棣县车镇医院抢救，经抢救无效李某某死亡。此后，刘明涛与李某某的家人就李某某的死因产生分歧，但未进行尸体检验，后李某某的尸体土葬。经滨州市医学会鉴定，李某某因青霉素过敏性休克死亡，属一级曱等医疗事故，李某某死亡与刘明涛的诊治行为有因果关系，刘明涛承担主要责任。

一审认为，被告人刘明涛作为医务人员，在诊治活动中不负责任，违规操作，造成被害人死亡，构成医疗事故罪，判处其有期徒刑二年零六个月。宣判后，被告人以“李某某的死亡与其医疗行为无必然的因果关系，原判认定其构成医疗事故罪证据不足”为由，提出上诉。二审法院则认为，原审判决采信的医疗事故技术鉴定书中对李某某死因的认定，因未进行必要的尸检，鉴定结论不具有排他性，不能认定上诉人刘明涛的诊治行为与李某某的死亡结果存在必然的刑法上的因果关系。据此，二审法院判决撤销无棣县人民法院一审判决，认定被告人无罪。

本案中，一审、二审截然相反的审判思路，反映出医疗事故罪中因果关系的判断、鉴定结论的地位以及医务人员的严重不负责任等问题依旧存在探讨余地。

二、鉴定结论的地位

在医疗事故领域，《医疗事故处理条例》第二十一条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。由此，医学会作出的医疗事故技术鉴定，只是卫生行政部门作出行政处理的依据，据此认定发生医疗事故的医疗机构和医务人员。显然，医疗事故技术鉴定不必然等同于可以认定涉事人员构成医疗事故罪。

《刑事诉讼法》第一百四十四条规定，“为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定”。可见，在刑事诉讼过程中，鉴定意见只是用于证明案件事实的材料，具体是否可以成为认定案件事实的证据，还需经过公诉人、辩护人当庭质证以及法官自身的判断，比如鉴定结论的作出是否合乎法律程序，鉴定机构、鉴定人员是否具备鉴定资质等等。既然如此，鉴定结论只是认定行为人构成医疗事故罪的证据之一，其不必然等同于最终结论，具有最高效力，其本身能否被司法机关采纳，尚需司法人员的审查判断，即便被采纳为证据，其是否与其他证据相互矛盾，或仍未达到证据确实充分的标准，无法排除合理怀疑，那么医疗事故罪仍旧不能成立。譬如本案中，在未经尸检的情况下，医学会作出的鉴定结论，无法肯定患者死亡与医疗过失行为之间的因果关系，不能否定患者死于其他原因的合理怀疑。

三、因果关系的认定

医疗过失行为与危害结果之间是否存在因果关系，刑法理论上存在着条件说、相当因果关系说、责任参与度等多种观点。在医疗事故领域，医疗过失行为与就诊人受到损害之间是否存在因果关系，需要判断的是：第一，医疗过失行为是否造成就诊人身体损害的唯一要素；第二，医疗过失行为与其他要素相结合引起就诊人的身体损害，其他要素的发生是否客观存在，且为医务人员所熟悉。

在第一种情况下，医疗过失行为与就诊人身体损害之间，存在着引起与被引起的关系，又不存在任何介入因素，自然存在因果关系。

在第二种情况下，医疗过失行为与就诊人身体损害之间，显然也属于没有前者就没有后者，但是还需要具体判断过失行为何种要素相结合共同引起就诊人的身体损害。如果该介入因素在医务人员实施医疗过失行为之时便已存在，此时的医疗过失行为引发了介入因素从而共同造成就诊人的身体损害，此时，我们应当认定医疗过失行为与就诊人的身体损害之间存在因果关系。

假如医务人员实施医疗过失行为之后，其他因素介入了医疗过失行为从而引起了就诊人的身体损害。在这种情况下，根据一般医务人员的认识来判断，如果显属异常，也就是说这种介入因素的发生在其看来过于突然，无法预见，比如医疗设备断电或者短路，这种普通人都无法预见的状况，我们应当否定其间的因果关系。

四、严重不负责任的认定

《刑法》第三百三十五条规定，医疗事故罪的成立要求医务人员严重不负责任。“严重不负责任”可以理解为，在诊疗护理工作中严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的规章制度。《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》第五十六条对“严重不负责任”又作了进一步的规定，将其明确为七种情形：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。”

可见，《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》作出了五种示例性规定，以此明确医务人员严重不负责任的情形。这五种示例可以概括为严重违反规章制度，根据同类解释规则，严重不负责任可以理解为严重违反国家法律法规及其他明确规定的诊疗技术规范、常规。在司法实践中，医务人员在诊疗护理工作中的法律法规及诊疗规范，包括法律和行政法规的一般性规定；医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。

但是，何谓严重违反诊疗规范，显然还不够具体。同《刑法》规定的其他业务过失类犯罪相比，医疗事故罪的罪状多了“严重”二字，例如交通肇事罪的规定是“违反交通运输管理法规”。既然如此，根据同类解释规则，同其他业务人员的过失行为相比，刑法对于医务人员过失行为的认定更为严格。特别是，在发生医疗事故的场合，医务人员对于医疗事故的发生是否负有严重责任，可以借鉴交通事故领域中的事故参与度以及侵权过错比例加以判断。

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条规定，交通肇事具有下列情形之一的，处三年以下有期徒刑或者拘役：(一)死亡一人或者重伤三人以上，负事故全部或者主要责任的；(二)死亡三人以上，负事故同等责任的。根据该规定，可以看出事故参与度直接影响肇事人定罪与否。同时，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或原因力比例各自承担相应的赔偿责任。从该规定则可以看出，行为人仅对自己的过错所造成的损失承担责任，损害结果的发生存在数个原因力的情况下，应找出造成这一损害后果的数个原因，具体分析各原因对于该损害后果的作用力。因此，医务人员对于医疗事故的发生是否负有严重责任，应当参照医疗行为导致损害发生的参与度以及原因力对比。医疗事故责任比例为60%以上的，才能说明医疗过程中的医疗过失行为对于事故的发生负有关键责任。此时，医务人员的行为才符合《刑法》所规定的“严重不负责任”。

编排/吴瑜

责编/孙亚超  微信号：elesun724