本文为作者向无讼阅读独家供稿，转载请联系无讼阅读小秘书（wusongyueduxms）
医患矛盾和纠纷一直是一大社会问题，曾经有过愈演愈烈的趋势，甚至还出现了专业的医闹团伙，专门针对医院，以“大闹给大钱，小闹给小钱，不闹不给钱”，试图从医院得到利益，影响社会和谐与稳定。在这一背景下，第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议于2015年8月29日通过《刑法修正案（九）》，并于2015年11月1日起施行，该修正案将原刑法第二百九十条第一款修改为“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子和其他积极参加的，追究刑事责任。其中对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑。
医闹入刑后，医闹事件发生率似乎有所下降，新闻媒体有关医闹事件的报道好像比之前少了很多，医闹入刑一定程度上确实起到了净化社会不良风气，维护了社会秩序和医疗秩序，保障了医疗机构和医务人员的合法权益。
但是，大家是否想过：针对医方与患方之间医疗信息的不对称，患方取证难，诉讼难，患方无法得到有效维权进而对医生及医院产生极大不满的社会现象却一直存在，如何解决这一社会问题，包括笔者在内的法律工作者、社会管理者都值得去思考的问题。
笔者作为一名曾在医院从医近六年的专职律师，结合自己主办的一起医疗损害责任纠纷案谈谈患方在手术知情同意书上签字医方是否绝对免责？以此给大家以启发，希望对大家有所帮助！
该案患者诊疗经过概括
患者袁某，女，56岁，因”左侧颈内动脉夹层动脉瘤介入栓塞术后5月“于2015年3月18日再次入住浙江某三甲医院，入院初步诊断：1、左侧颈内动脉瘤（夹层，栓塞术后）；2、蛛网膜下腔出血治疗后随诊检查；3、高血压病；4、右侧颈内动脉瘤（夹层）。
入院第二日（2015年3月19日）医师书面告知患方患者的诊断、治疗方案、替代治疗方案及术中、术后可能出现的并发症（如手术部位出血、血肿形成或血管栓塞，脑出血、脑便塞等），患方要求手术并在手术知情同意书上签字。
上图示：本案袁某丈夫在手知情同意书上签字，要求手术治疗。
患者袁某于2015年3月19日9时许进入DSA室，在DSA（数字减影血管造影）室行右侧颅内动脉支架植入术。
术后情况：2015年3月19日15时25分，患者袁某被医护人员从DSA室送回病房，患者此时神志不清，且之后一直处于昏迷状态。
3月20日予气管插管呼吸机辅助通气。多次请神经外科会诊，告知患方患者有手术（开颅减压颅内血肿清除术）指征，但出血风险较大，患方考虑到患者脑疝已经形成已无自主呼吸，无奈选择保守治疗。患者病情逐步恶化，于2015年3月31日（术后第12天）出院当日死亡。
患方与医方沟通、协商情况
患者家属处理好袁某后事，心里很不是滋味：一方面医方明明告知他们这种手术医方已经开展的很成熟，患者手术后一周左右便可以出院，可事与愿违原本可以安享晚年的亲人却因为这次失败的手术与他们阴阳两隔；另一方面患者术后一直处于昏迷状态，家属曾多次向医护人员反映这一情况，医方的回复都是不要紧的这是术后正常现象，家属出于对医院和医生的信任及对医学知识的无知就接受了医护人员的解释。鉴于此，家属多次找医方让医方对袁某的死亡原因作出合理的解释，医院的解释是袁某死亡原因是手术并发脑血栓和脑出血所致，我们医方诊疗行为符合规范，已经尽到了应尽的义务，术前我们医方也向你们家属告知了手术风险、术中和术后可能出现的并发症，并且你们也在手术知情同意书上签字确认要求手术，请你们接受这个事实。
家属寻求律师帮助
家属因多次找医院协商无果的情况下，想到了通过司法途径来维护权益。2015年8月20日，袁某的女婿黄某找到笔者同事张峰律师和笔者，希望我们能为其岳母死亡一事维权。黄某向我们出示了袁某此次住院的入院记录，出院记录，血管造影、介入治疗记录单，部分护理记录单、部分临时医嘱单、CT检查报告单、住院收费票据，死亡证明书。
重要病历资料
笔者对黄某提供的书面材料进行了全方位的分析和研究，并对下图所示病历记录作了重点研究：
上图示：本案袁某术后9小时内护理记录
律师建议
笔者初步分析和研究病历资料后，告知家属本案医方可能存在的过错及理由，建议家属立即去医院对袁某本次住院病历进行复印和封存，并告知其复印和封存病历的相关注意事项，若医患双方仍协商不成，可以考虑向法院提起医疗损害责任纠纷，最终由法院定纷止争。
启动诉讼程序
2015年8月25日袁某配偶蒋某甲和女儿蒋某乙与笔者所在的律师事务建立委托代理关系，律所指派笔者和张峰律师作为蒋某甲和蒋某乙诉浙江某三甲医院医疗损害责任纠纷一案的原告方代理人参与诉讼。
2015年8月25日该案由浙江某区人民法院受理，案件受理后，先后经历了：双方当庭进行证据交换并对病历资料等证据进行质证；双方共同选择医疗损害鉴定机构；双方共同选择鉴定专家；双方参加医疗损害鉴定听证会；双方共同对鉴定意见进行质证；再次开庭审理并调解结案。
医疗损害鉴定听证会
浙江某医学会通知笔者于2017年2月13日14时，参加该案医疗损害鉴定听证会。笔者代表患方按时参加听证会，在听证会上回答鉴定专家提出的专业问题，并向鉴定专家陈述了患方的观点。以下是笔者在鉴定听证会上向鉴定专家阐述的医方在诊疗活动中存在的主要过错及理由：
一、术前准备不充分，理由如下：
患者于2015年3月19日行右侧颅内动脉支架植入术前，主治医师未对患者行头颅CT等影像学检查，因此未排除袁某近期是否存在脑梗、蛛网膜下腔出血等颅脑疾病，亦未明确距离第一次手术后近5个月患者右侧颅内动脉瘤发展变化情况；
2015年3月18日急诊生化化验报告提示：血葡萄糖为8.83mmol/L（见于3月18日急诊血生化化验单），属高血糖征，此时被告医护人员并未对其作进一步如空腹及餐后2小时血糖检测。
二、急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程规定：动脉介入溶栓流程术前必需告知患方并由患方签署同意书、商讨溶栓用药。本案医方在术中发现患者有急性脑血栓（手术并发症）形成，但医方未将急性脑血栓形成告知患方家属，亦未让家属选择是否术中进行溶栓治疗及选择何种溶栓药物的情况下，擅自在术中对患者进行动脉介入溶栓治疗，显然侵犯了家属对急性脑血栓的知情权和对溶栓治疗的选择权。
三、护理人员于2015年3月19日18：19在医师未下达医嘱的情况下擅自将气管插管拔除且拔除气管插管时机错误，理由如下：
术后袁某返回病房时间为2015年3月19日15时25分，此时神志不清，19日15：34护理记录病情：“患者术后回病房，麻醉未醒，双瞳孔0.15cm，对光反应无，带回气管插管……”；19日18时19分护理记录病情：“患者呼之不应，双瞳孔0.2cm，对光反应迟钝，痰多，白色粘痰，呼吸浅快…”处置：拔除气管插管。此时患者昏迷、粘痰多并无拔除气管插管的指征，临时医嘱单亦未见有拔除气管插管的医嘱。
四、患者行右侧颅内动脉支架植入术且在术中予溶栓治疗（手术时间长达5小时），且颅内动脉溶栓治疗常见的术中、术后并发症为颅内出血。长期医嘱单记载：患者术后为特级护理；患者于2015年3月19日15：34至20：36，在这长达5个小时之内一直处于昏迷状态，且在此期间护理人员有长达2小时的病情未作记录。综上医护人员存在对术后处于昏迷状态下的特级护理人员护理不到位，对患者的病情疏于观察记录、疏于向主治医师和值班医师汇报病情；医护人员未对患者长时间昏迷的原因进行分析，未进行必要的CT等影像检查排除颅内出血，医护人员的以上行为存在明显过错，是对患者的不负责任，是医疗不作为的表现。
五、2017年3月19日19：05，即患者术后回病房5小时余，主治医师开临时医嘱：欣维宁针[替罗非班]5mg/100ml 2瓶 10 mg微泵注射。用药理由：“术后5小时后，考虑患者支架内血栓未完全溶解，为防止血栓进一步进展，遂予替罗非班5mg/100ml……”。而此时患者袁某处于昏迷状态，并无相应症状、体征和影像学能证明其支架内血栓未完全溶解，因此并无用替罗非班的必要，主治医师用药的理由不成立；本案医方在术中对患者袁某颅内动脉进行了介入溶栓治疗，颅内介入溶栓治疗的常见严重并发症是颅内出血，患者术后5小时余均处于昏迷状态，医方并未排除患者是否出现颅内出血的并发症，且替罗非班禁用于有活动性出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者。综上，可知该错误用药极有可能诱发袁某颅内出血或者导致袁某本次溶栓术后已有的颅内出血加重。
本案医疗损害鉴定意见
2017年2月13日浙江某医学会出具该《医疗损害鉴定书》，鉴定专家一致认为：1、在支架植入过程中，医方发现患者靶血管急性血栓形成，虽然此刻溶栓治疗是正确的治疗方法，但医方在治疗前应该告知患者家属。本例医方对患者术中形成的部位、范围及治疗方案的告知上存在过错；2、患者术后回病房后，神志一直未清醒。术后医方考虑患者支架内血栓未完全溶解，为防止血栓进一步发展，于术后5小时左右给患者使用替罗非班（5mg/100ml，3分钟静脉推注，再以9ml/h微泵维持），因无当时的颅脑影像学资料，缺少使用替罗非班（抑制血小析聚集）的客观依据，也存在过错。根据护理记录，20：29，患者中度昏迷，右侧瞳孔0.5cm，不规则，对光反应无，左侧瞳孔0.2cm，对光反应迟钝。医方予以头颅CT检查，发现患者双侧额叶、左侧顶叶多发急性脑内出血，转ICU治疗。因未做尸体解剖，患者死因难以明确，根据现在资料，考虑因脑出血、脑疝终致呼吸循环功能衰竭而死亡。本例患者在颅内动脉支架植入术中发生血栓形成，在溶栓治疗后发生出血都是难以完全避免的的并发症。医方在溶栓治疗前未书面告知患者家属，使用替罗非班之前未充分评估，与患者因脑出血而最终死亡之间的因果关系不能排除。鉴定意见：浙江某三甲医院对患者袁某的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，浙江某三甲医院承担轻微责任。
上图示：鉴定损害意见原文
代理人收到该鉴定意见后，向委托人讲明了鉴定结果并征求委托人是否申请重新鉴定，委托人综合考虑后决定：认可该鉴定意见，不申请重新鉴定。
本案调解结果
鉴定意见出具后法院组织双方对该鉴定意见进行了质证，患方当庭表示认可该鉴定意见。医方当庭表示对该鉴定意见有异议（显然没有鉴定意见出具前那么有底气了），但未针对异议提出理由也未申请重新鉴定。庭后医方主动向法院提出调解意向（要知道鉴定意见出具前，法官多次做医方工作希望双方能调解，但医方坚持自己无过错一直不肯调解的喔），最终双方庭外达成调解，鉴定费、诉讼费全部由医方承担，医方赔偿患方17万元。本案患方能够作出让步，同意和医方调解，非常难能可贵！
办案体会
该案从2015年8月25日立案到2017年7月6日调解结案，历时近两年，其间因本案立案、多次开庭、多次质证、证据交换、选鉴定机构、领鉴定意见书、领调解书，笔者跑法院不少于10次，因鉴定机构选鉴定专家、参加鉴定听证会，笔者跑鉴定机构3次。虽然笔者在该案上费尽了周折，但其间有当事人（家属）的高度理解和配合、有法院工作人员的辛勤付出，笔者感到很欣慰。特别是笔者在鉴定听证会上所陈述的重点都被鉴定专家公正的采纳，说明笔者对案情的分析和研究没有白费，多少的辛酸都值得。值得肯定的是本案患方在整个协商、鉴定、诉讼中做到了合法、合情、合理维权，在此为患方点赞。
通过该案的介绍，文前的问题不言自明，那就是：患方在手术知情同意书上签字选择手术治疗，医方也向患方告知了手术风险、术中和术后可能出现的一些并发症和意外，但这不是医方绝对免责的上方宝剑，因为术前医方向患方告知手术风险并让患方选择是否手术，是法律规定的医方应当向患方履行的告知义务，当患者出现了手术知情同意书中的手术风险或并发症等，只有医方在术前准备、术中操作、术后诊治等一系列诊疗活动中未违反医疗诊治常规规和规范，并且未造成患者不应有的损害时才可以免责，反之医方就应该承担相应的医疗损害赔偿责任。
借此机会简单介绍医疗损害鉴定听证会的重要性
医疗损害鉴定听证会直接影响鉴定意见，医疗损害鉴定意见一般情况下决定医疗损害责任纠纷案件的走向。医疗损害责任纠纷案件病历资料少则数十页多则数百页，有些案件还有医学影像学等材料，鉴定专家在短短数十分钟的听证会上一般很难对全案病历资料做到详尽的了解，亦不一定能全面发现医方存在的过错。因此，整个医疗损害责任纠纷案审理过程中，作为患方代理人不仅要在法庭上展现医疗专业律师高度专业化素养，同时要重视医疗损害鉴定听证，在鉴定听证会前要全面分析、研究病历资料，作好书面陈述材料的充分准备，在鉴定听证会上要有礼有节的向各位鉴定专家陈述患方的意见、回答提问，展现医疗律师良好的职业形象和专业化水平，重点阐明医方存在的几点过错，过错的理由和依据，让每个鉴定专家都能听清楚患方所陈述的观点和意见，以便鉴定专家在听证会上能结合病历资料，对患方在听证会上所提到的医方的过错点是否存在进行有针对性的分析，并在鉴定文书中一一进行论述，并作出最终的鉴定意见。鉴定意见与代理人听证陈述意见的高度一致性是代理人追求的目标，也是体现代理人专业水平的一面。
结束语
医疗纠纷的成因很大部分是医患双方在医疗信息上的不对称及医方对患方知情同意权告知的不足。发生医疗纠纷，患方需合法、合理维权，切勿采取扰乱医疗秩序、殴打医务人员的过激行为，这种过激行为很可能触犯刑法，而被追究刑事责任。医方对患方的疑虑需及时作好释疑工作，切勿回避患方的质疑，回避的处理方式往往造成患方对医方的疑虑升级，不利于医患双方纠纷的化解。鉴于此，笔者认为：在国内化解医患纠纷，减少医患纠纷事件的发生，除了医院加强管理、医务人员增强责任意识，患方尊重医学作为自然可学的复杂性外，实践证明，在发生医疗纠纷初期由有医学背景的第三方参与医疗纠纷的化解很有必要。
编排/郗博鸣