本文为作者向无讼阅读独家供稿，转载请注明来源
《侵权责任法》第五十八条规定： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
虽然《侵权责任法》第五十八条规定了推定过错的情形，但是关于医疗机构 “违反法律、行政法规、规章”的，司法人员熟悉相关规定便于进行理解判断，而对于违反“其他有关诊疗规范的规定”司法人员也非专业医疗人员，恐怕也难以做出准确判断，就算可以判断，出于职业风险的考虑，也很可能会考虑把是否存在过错通过司法鉴定加以明确。
而对于第二、第三种情形，如果是“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”或者“销毁病历资料”（笔者认为还应该包括丢失病历资料，除非有明显的不可抗力情形，比如自然灾害造成资料毁损）往往比较容易判断，而对于“伪造、篡改病历资料”则非专业医疗人员恐怕难以一下子看出来，需要仔细甄别，甚至做相关的鉴定。
因此，对于病历资料是否存在伪造、篡改的情形，需要分情况来说明，即便认定存在伪造、篡改病历资料，是否意味着就推定医疗机构是全部过错呢？恐怕也未必。对于相关问题，笔者试图在本文中予以剖析，希望对大家有所启发。
一、对于是否存在病历资料的伪造、篡改，有些情况可以直接予以认定，有些则需要通过非医学或者医学方面的鉴定来确定。
（一）直接认定伪造、篡改的病历资料（是否如实记录，是否是相应人员签字或记录）
1、未进行相关手术或者救治，却存在相应手术记录、用药记录等
《侵权责任法》 第六十一条规定 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第六条规定：侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
由于医疗机构在救治过程中，会有相关的病历资料，也会产生相应的费用。如果没有相应的救治过程，却在之后有相应的病历的话，则可以推定病历是伪造的。我们一般可以通过医疗机构的费用清单、收费发票，结合病历来分析，如果病历中记载了使用了什么药物或进行了什么手术，而在费用中未体现，那么很可能是病历造假。
另外，如果发生纠纷，可以第一时间报警，调取病房或走廊的监控视频，如果视频显示当时没有医生进出，却有医生手术的记录，也可以推断出相关记录是伪造的。因此，如果发生纠纷，需要第一时间封存病历，以及相关药物等物品。这些手续可以借助警方或卫生行政管理部门。另外，必要时可以对患者进行相关检查，以现有的检查结果来反证当时病历的造假，比如病历记载患者植入了什么医疗器件，但是检查后相关片子中未显示相关器件存在。
因此，作为患者一方的代理人，除了认真梳理以上法律、司法解释所列举的材料之外，还要现场查看、具备一定的医学常识和诊疗经验，以便于固定对自己有利的证据。对于上述情形，一般可以直接认定是伪造病历。
2、相关记录冒签、替签的
笔者曾遇到一起医疗纠纷，手术记录和护理记录并非当班的医生或护士所签，而是由另外一个人代签的，甚至由护士代替医生签字，而在庭审中，该医生或护士也承认了该事实。相关记录冒签、替签说明并未进行相关的护理或治疗，或者并非相应人员进行的诊疗行为，记录也是不客观的，是严重的违法行为，可以认定是伪造病历。
3、医务人员冒签家属或者患者名字
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
因此，在医疗过程中，医疗机构常常要让患者或家属签署手术告知书等相关告知手续。如果这些告知书由医务人员代签，庭审又予以查明的话，医疗机构很可能被认定病历伪造，而直接推定存在未告知，存在过错。只是这个过错是未履行相应的医疗伦理方面的义务，并非完全是医疗诊疗行为的过错。
4 、存在明显的记载不客观，或不符合常识，且对医疗损害有因果关系
比如患者死亡后，还有诸如心跳、体温测量的记录。笔者曾遇到一个案件，患者胸闷到医院就诊，第二天医务人员发现患者死亡，法医推断患者死于凌晨两点，而医疗机构却有凌晨三点的心跳、体温等记录。该案例就可以推定医疗机构的病历造假，存在未查房，护理不到位。而有些记录不客观，对医疗损害没有关系或者因果关系，比如身材肥胖还是正常身材的错误，有些病历有涂改痕迹，但涂改系明显的笔误等，没有实质影响的，则不在此列。
5 、提交给患者的病历和当庭提交的病历不一致，且该不一致的记载对医疗损害有因果关系
出现医疗纠纷后，患者要第一时间去复印或封存病历。这个时候，患者复印的病历很可能是不完善的，进入诉讼程序后，医疗机构会提交一套完整的病历。这套完整的病历中有些材料是原复印病历中没有的，或者不一致的。需要注意的是，《病历书写基本规范》第二十二条规定：(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
因此，如果是这种情况，就算两次病历有所不同，或者增加了一些病历资料，也不应认定是伪造或篡改。特别是增加的是一些常规的检测报告单，更是如此。总之，要仔细甄别患者复印的病历和医疗机构当庭提交的病历，通过常识和逻辑判断是否存在伪造或篡改的情形，必要时可以请教专业医师，做好相应的证据查阅笔录。
（二）非医学司法鉴定认定伪造、篡改的病历资料
如有些病历材料或者告知书非相关人员本人所签，一方或双方对签字有异议的，另一方又予以否认的，可能需要涉及到笔迹鉴定，通过笔迹鉴定的真伪来判断病历是否存在伪造、篡改。
（三）医学司法鉴定认定伪造、篡改的病历资料
有些病历的伪造涉及到医学方面的专业内容，比如一些手术的指征，检测数据方面的造假，对于这方面的认定，需要借助专业人员来予以鉴别认定。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定：委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。
下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：
（一）实施诊疗行为有无过错；
（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
（五）患者损伤残疾程度；
（六）患者的护理期、休息期、营养期；
（七）其他专门性问题。……
其中“（七）其他专门性问题”应该包含病历是否存在伪造、篡改的鉴定项目。
二、认定存在伪造、篡改的病历资料的情形后，民事过错责任怎么认定
认定存在伪造、篡改的病历资料的情形后，是否就能够直接认定医疗机构存在全部责任呢，恐怕也未必。一方面需要考虑伪造、篡改的病历资料到底是哪些内容，比如是知情同意书或者告知书伪造或者篡改，那么医疗机构就是未履行告知的全部义务，但是这个未履行告知义务是否就会造成患者的损害，恐怕也未尽然，毕竟患者自身的病情在那里。
只是这种情况下，举证责任要倒置，而倒置的不是是否存在过错，而是过错的因果关系原因力大小的问题。如果只是知情同意书或者告知书造假，那么其他均为真实或者姑且认为是真实的话，就可以进行相应的鉴定，来证明原因力的大小了。
而另一方面如果是病历本身造假，举证责任也是要倒置，倒置也是过错的因果关系原因力大小的问题。只是一旦病历造假，据以鉴定的检材真伪尚存疑，就很难进行相应的鉴定，来证明原因力的大小了。那么医疗机构可能就会面临举证不能的问题，而承担全部的责任。这个时候，如果是患者住院时间较长，可以考虑将没有异议部分（比如某个时间段的病历，比如几个手术中的某一个或两个）的病历作为检材进行鉴定。至于最后能否鉴定，以及鉴定结果本身则是由专业司法鉴定人员来考虑的。
《司法鉴定程序通则》第十二条规定：委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。司法鉴定机构应当核对并记录鉴定材料的名称、种类、数量、性状、保存状况、收到时间等。
诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。
本通则所称鉴定材料包括生物检材和非生物检材、比对样本材料以及其他与鉴定事项有关的鉴定资料。
第十五条规定：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：……（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；……
但是有些时候，患者方根本不同意就目前有部分伪造、篡改的病历进行鉴定，或者病历本身不具备鉴定条件，如鉴定材料存在不真实、不完整等情况，那么鉴定无法进行。很可能要推定医疗机构存在全部责任。但是也并非绝对，有些情况也是需要法官来自由裁量了。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。
比如笔者曾遇到一起案件，患者高空坠楼，医疗机构可能存在救治迟延，没有及时输血，最终患者死亡。由于医疗机构的病历造假，患方家属不同意作为检材，医疗机构是否存在过错、过错责任大小的鉴定项目都无法进行，鉴定就终止，无法进行。如果法院就此认定医疗机构存在全部过错，似有不妥，最后法院认定医疗机构存在40%的责任。这个案例就是考虑到患者病情的紧急程度。
而有些案件要考虑患者自身疾病、年龄、身体状况，比如同样的手术，有些个体恢复得好，有些则不然。另外，医院资质等也是一个考虑因素，比如三甲医院和卫生室显然要求不同。因此，对于这类情形需要法官自由心证，行使裁量权。当然，对于患方的伤残等级、营养期、护理期、误工期等损失情况，还是要患方来举证。
三、伪造、篡改病历的其他法律责任（行政、刑事）
《医疗机构病历管理规定》第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
对于伪造、篡改病历的具体处罚，以安徽省为例，《安徽省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》规定，其中医务人员不良执业行为记分分值中，第二十一条规定： 有下列情形之一的，一次记 12 分：……（四）伪造、编造、篡改病历资料等医学文书的；对于医疗机构，其中第十九条规定：有下列情形之一者，一次记 2 分：……（七）其它违反卫生计生法律、法规、规章、制度、标准或者技术操作规范的。伪造、篡改病历即“违反卫生计生法律、法规、规章、制度、标准或者技术操作规范”。
当然，如果伪造、篡改病历还可能涉及到，保险诈骗罪、医疗事故罪等罪名的，还应当依法追究其刑事责任。
编辑/董唯唯